Виды псевдогаллюцинаций.
Истинные галлюцинации, чувственно определенны, конкретны (непроизвольно возникающие видения, «голоса», запахи и т. д.), но, в отличие от истинных, псевдогаллюцинаторные образы не отождествляются с реальными предметами и явлениями. Больные в этих случаях говорят об особых, отличных от реальных голосах, специальных видениях, психических образах. Однако это не свидетельствует о критическом отношении к неправдоподобности видений. «Больные могут признавать субъективное происхождение галлюцинаций и тем не менее верить в их действительность». Страдающие псевдогаллюцинациями не сомневаются в действительном существовании видений, голосов, но, в отличие от больных с истинными галлюцинациями, утверждают, что их голоса и видения - результат насильственного воздействия извне, что они им «сделаны». В противоположность истинным галлюцинациям псевдогаллюцинации, как правило, не проецируются в мир реальных вещей и явлений, ограничиваются сферой представлений (возникают «внутри головы»). Псевдогаллюцинации, так же как и истинные галлюцинации, разделяются по органам чувств.
Псевдогаллюцинации встречаются гораздо чаще, чем галлюцинации.
Зрительные псевдогаллюцинации , как и все псевдогаллюцинации, обнаруживают свойство «сделанности». Больные говорят о вызываемых, показываемых, демонстрируемых видениях, картинах. Зрительные псевдогаллюцинации могут быть бесформенными или иметь отчетливую форму, бывают бесцветными или окрашенными. Они возникают в виде одиночных или множественных образов, сценоподобных или панорамических видений. Больной может видеть фигуру (например, фигуру человека) полностью или только ее часть (лицо, одно ухо, глаз и т.п.). Содержание псевдогаллюцинаций может быть безразличным, эротическим, устрашающим, оскорбительным, вызывающим отвращение. В отличие от истинных галлюцинаций зрительные псевдогаллюцинации возникают при ясном сознании.
Слуховые псевдогаллюцинации - возникновение «внутренних», «сделанных», «мысленных» голосов, звучания мыслей, громких мыслей. Подобные голоса могут быть безличными, знакомыми и незнакомыми, мужскими, женскими, детскими. Содержание: упреки, брань, издевательства, советы, предсказания, рассказы о прошлом, комментарии, приказания. Слуховые псевдогаллюцинации чаще вербальные, но возможны и акоазмы.
Псевдогаллюцинации обоняния, вкуса, тактильные, висцеральные в отличие от таких же истинных галлюцинаций сопровождаются чувством «сделанности», насильственности. Страдающие ими жалуются на то, что путем воздействия извне вызываются отвратительные запахи, гадкий вкус пищи, напускаются насекомые, образуются посторонние тела в полости живота.
Кинестетические (двигательные, проприоцептивные) псевдогаллюцинации сопровождаются ощущением, что те или иные движения производятся независимо от воли, насильственно, не по желанию больного, а под влиянием извне. К таким псевдогаллюцинациям относятся и речедвигательные псевдогаллюцинации. Под влиянием воздействия извне больных заставляют говорить, их языком произносят слова, фразы, вызывают «рефлекторный» разговор.
Нарушение восприятия может проявляться в форме и галлюцинаций. Однако может возникать состояние, близкое к галлюцинациям но таковыми не являющимся.
Псевдо
Следует отличать истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций.
Истинные галлюцинации наделены чувственностью и связаны непосредственно с предметами обстановки, воспринимаются реально, как будто через органы чувств. При одно или несколько свойств предмета или объекта может отсутствовать. Поэтому оцениваются больными как образы предметов, а не физические явления. Другими словами, при х человек видит не сами объекты, а их образы, слышит не звуки, а образы звуков.
Таблица Основные различия истинных галлюцинаций от псевдогаллюцинаций
| Истинные галлюцинации | Псевдогаллюцинации |
| Имеют все свойства реальных предметов: весомость, телесность, яркое звучание.Вносится в реальное пространство, в непосредственное окружение больного, связаны с определенными предметами окружения, взаимодействуя с ними.Больной человек уверен, что все окружающие видят (слышат, чувствуют) те же самые объекты и явления так же, как он.
Возникает уверенность в обычном способе получения информации о видимых предметах и явлениях, которую человек получает через анализаторы. Больной пытается действовать с воображаемыми предметами также, как с реальными: пытается их потрогать, нападает на врагов, убегает от опасности. Объекты воспринимаются как угроза жизни и здоровью больного. Галлюцинации нестойки, возникают быстро и остро, могут усиливаться в вечернее время |
Лишены чувственности, натурального тембра. Предметы бестелесны, необъемны, прозрачны.Вносятся в воображаемое пространство, появляются из тела больного (интрапроекция) или из областей, недоступных для анализаторов, не соприкасаются с реальными предметами обстановки.Образы создают впечатление насильственно вызванных, как будто вложенных в голову больного с помощью каких-то аппаратов или благодаря особому психологическому воздействию.Пациент считает, что образы недоступны восприятию окружающих людей.
Больной не пытается сбежать от галлюцинаций, потому что уверен, что они доберутся до него на любом расстоянии. Иногда больной пытается спрятать свое тело от воздействий путем экранизации. Может восприниматься как психическое насилие, стремление поработить волю, свести с ума. Обычно появляются при хронических психозах, при терапевтическом воздействии поддаются лечению, не зависят от времени суток, могут исчезать во время сна. |
Диагностирование галлюцинаций, как правило, не представляет труда, так как в психотическом состоянии пациенты не могут скрывать от врача переживания. Важным условием для выявления галлюцинаций, является доверительное отношение пациента к врачу.
Иллюзии и галлюцинации относятся к обманам восприятия. Но наряду с ними существуют расстройства, при которых узнавание предметов не нарушено, но весьма болезненно изменяются отдельные качества предметов: размер, форма, угол наклона, тяжесть, цвет, положение в пространстве и др.
Случаи, когда происходит искажение действительности восприятием называются психосенсорными расстройствами. Примером такого расстройства может быть изменение цвета предметов окружающей действительности, размеров (макропсия и микропсия), формы поверхности (метаморфопсия), удвоение, чувство неустойчивости и др.
Одним из распространенных расстройств является расстройство ощущений тела, которое может проявляться разнообразно: «руки набухли», «голова тяжелая», ноги «налиты свинцом», «губы распухли». При этом пациенты четко видят, что на самом деле их ощущения обманчивы и тело внешне не изменилось.
Чаще всего подобные проявления возникают внезапно и держатся недолго в виде отдельных припадков.
Еще одним вариантом нарушения восприятия является нарушение восприятия времени, когда возникает ощущение, что время тянется бесконечно или оно остановилось совсем. Это состояние чаще всего наблюдается при депрессиях и сопровождается ощущением бесперспективности собственных действий. Иногда время воспринимается с точностью наоборот: с бешеной сменой событий.
Синдром
Галлюциноз — относительно редко встречающийся синдром, который выражается серией разных галлюцинаций. Как правило это простые галлюцинации в рамках действия одного анализатора. Галлюциноз является обычным проявлением психоза. При этом сопровождающих условий в виде бреда и расстройства внимания не возникает.
По причине того, что затрагивает только один анализатор, выделяют несколько его видов:
- зрительный;
- слуховой;
- тактильный;
- обонятельный.
В зависимости от проявления синдрома его подразделяют на острый (яркий и непродолжительный до 1-3 недель) и хронический (длящийся годами, а иногда на протяжении всей жизни).
Человек может пребывать в состоянии, при котором нарушается его восприятие реального мира. Взаимодействие с внешней средой, а также вся принимаемая им информация превращаются в галлюцинации, которые часто называют обманом сознания. Они состоят из множества представлений, воспоминаний и чувств больного.
Особенность галлюцинаций состоит в том, что они не управляемы и не появляются по желанию пациента. В этом состоит их главное отличие от придуманных фантазий. Чтобы разобраться в этом явлении подробней, необходимо тщательно изучить все нюансы заболевания, а также определить признаки истинных и ложных галлюцинаций.
Что такое галлюцинации
Ими называются образы различных предметов, людей, а также ситуаций, которые воспринимаются человеком как абсолютно реальные, но в действительности они отсутствуют. Возникают эти образы спонтанно. Одни бывают яркими, чувствительными и крайне убедительными. Их принято считать истинными галлюцинациями. Но есть и другая их разновидность. Такие приступы проходят восприятие внутренним слухом либо зрением, формируясь при этом в глубине сознания и ощущаясь как результат влияния внешних сил. Они вызывают видения, смутные образы, различные голоса и звуки. Их называют псевдогаллюцинациями. Любые виды психических отклонений нуждаются в комплексном лечении и длительном наблюдении врачей.
Суть симптома галлюцинаций
Окончательную формулировку, которая отображает суть истинных галлюцинаций в наши дни, раскрыл Жан Эскироль. Он определил суть этого психиатрического отклонения как глубокое убеждение человека в том, что в текущий момент он переживает чувственное восприятие той или иной ситуации, при этом все возможные предметы из галлюцинации не находятся в пределах его досягаемости. Это определение актуально и в современном обществе.
Суть симптома заключается в том, что у человека нарушается сфера восприятия действительности. Во время приступа он чувствует и осознает наличие разных объектов, которые отсутствуют в реальном мире. Пациент полностью убежден в своей правоте и не поддается каким-либо опровергающим убеждениям. Происходит это из-за того, что человек уже не в состоянии различить реальность и галлюцинацию.
Признаки галлюцинаций
Больной, испытывающий истинные галлюцинации, несмотря на патологии, может вполне адекватно воспринимать окружающую обстановку и настоящую реальность. Внимание его при этом разделяется хаотично, сосредотачиваясь в основном на ложных образах. Человек не ощущает болезненность приступов, воспринимая их так, словно они естественная часть его жизни. Для большинства людей, страдающих от этого заболевания, галлюцинации становятся более реальными, чем настоящие события и люди. Они часто отключаются от происходящего в действительности и погружаются в собственный, искусственный мир. Во время таких приступов с человеком происходят следующие изменения в поведении:
- При обмане сознания галлюцинацией человек активно жестикулирует. Он начинает внимательно вглядываться во что-то, беспокоиться, отворачиваться, закрывать глаза руками, озираться, отмахиваться или защищаться. Пациент может пытаться схватить несуществующий предмет, сбрасывать с себя невидимую одежду.
- Под влиянием истинных галлюцинаций могут совершаться различные поступки. Они будут отражать обман восприятия: человек будет прятаться, искать что-то, ловить, нападать на людей и самого себя. Также он будет склонен к разрушению предметов вокруг себя.
- Больной может попытаться покончить жизнь самоубийством.
- Будут ярко выражены слуховые галлюцинации. Человек будет свободно разговаривать с несуществующими людьми, так как будет полностью уверен в их реальном существовании.
- Истинные галлюцинации характеризуются активным выражением эмоций: ярости, слез, сожаления, злости, восторга или отвращения.
Человек может испытывать затруднение, если его реальность и галлюцинации действуют на восприятие с одинаковой силой. В таком случае у него развивается раздвоение личности, которое постоянно балансирует между крайностями поведения. Чаще всего больные люди начинают слышать голос Бога, ощущать его прикосновения и верить в то, что они посланники небес или пророки.
Какие бывают галлюцинации
Они могут быть следствием обмана любого из пяти чувств человека. Галлюцинации бывают: зрительными, слуховыми, вкусовыми, обонятельными или тактильными. Также существуют галлюцинаторные образы общих чувств, которые вызываются переживаниями о происходящих в организме процессах, в ощущении присутствия внутри инородного тела или предмета. Все виды истинных галлюцинаций характеризуются следующими признаками поведения:
- Слуховые галлюцинации. Человек начинает слышать голос людей и различные звуки. В его сознании эти звуки могут быть тихими или громкими. Голоса могут принадлежать знакомым людям и постоянно воспроизводиться в галлюцинациях или же быть эпизодическими. По своему характеру они могут нести повествовательный, обвинительный или императивный уклон. В голове больного может звучать монолог или диалог на разных языках. Истинные слуховые галлюцинации определить у больного легче, чем остальные их виды.
- Зрительные галлюцинаторные образы. Во время них человек может видеть абсолютно простые ситуации, предметы, людей или события. Также вполне вероятно появление в его сознании несуществующих животных или других существ. Пациент может участвовать при этом в воображаемых сценах, активно жестикулировать, совершать различные физические действия.
- Вкусовые галлюцинации. Они способствуют ощущению каких-либо вкусов, которых не существует в природе. Например, больной человек может начать жевать карандаш, испытывая при этом сладость во рту. Этот признак истинных галлюцинаций является самым редким.
- Обонятельные галлюцинации. От них пациент может унюхать воображаемый аромат духов или же запах тухлятины. При этом он покажется ему абсолютно реальным. У человека даже может сработать рвотный рефлекс из-за подобного обмана сознания.
- Тактильные галлюцинации. Страдающий от болезни пациент чувствует прикосновения, которых не существует: насекомых на коже, завязанные веревки, удавку на шее, укусы зверей или удары. Также он может ощущать жару, мороз или капли дождя на своем теле. Подобные галлюцинации могут фокусироваться как на поверхности кожи, так и под ней.
Характеристика видов галлюцинаций
Помимо классификации по признакам поведения, галлюцинаторные образы делятся на следующие виды сложности:
- Простейшие. Их можно охарактеризовать как незавершенные образы воспринимаемых ситуаций. К примеру, это могут быть: блики, искры, светящиеся пятна, лучи или круги. Все эти виды образов относятся к зрительным. Среди слуховых простейших галлюцинаций можно выделить необычные шорохи, звуки, скрипы, стоны, крики людей или животных.
- Предметные. Чаще всего они затрагивают один анализатор. Больной может видеть зрительные галлюцинации: человека, зверя, часть тела или какой-либо предмет. Из слуховых к ним можно отнести слова речи или песни, диалоги между несколькими людьми.
- Сложные. Такой вид галлюцинаций считается самым опасным. Пациент начинает не только видеть несуществующих людей, но и общаться с ними. Также ему могут казаться инопланетные существа и мифические создания. Так как человек не контролирует подобные явления, он может навредить себе, пытаясь бороться или драться с участниками своих образов.
Истинные галлюцинации
Они всегда проецируются из внешнего мира и неразрывно связаны с реальностью человека. Действия истинных зрительных галлюцинаций могут быть в привычной обстановке. Например, выдуманный дикий зверь может прятаться в реальной комнате или за стеной. Подобные видения не вызывают у человека ни грамма сомнений, что они действительно существуют. Истинные вербальные галлюцинации очень яркие и реалистичные. Больной, скорее, посчитает, что является настоящая жизнь, его родственники и друзья, чем нереальные образы в сознании.
Истинные и ложные галлюцинации могут настигнуть каждого человека. Особенно если он принимает психотропные лекарства, постоянно пьет антидепрессанты или перенес травмы головного мозга. Очень важно вовремя определить их появление и обеспечить близкому соответствующую помощь врачей.
Что такое псевдогаллюцинации
Такая патология психики человека характеризуется следующими признаками:
- В голове больного может звучать голос, который будет подталкивать его к определенным действиям. Все видения будут зависеть от него. Голос из головы будет направлять, заставлять видеть то, чего на самом деле не существует.
- Пациент может полностью отключиться от реальной обстановки вокруг и наблюдать исключительно галлюцинаторный образ.
- Каждый обман восприятия будет заставлять человека думать, что все вокруг подстроено, что голоса или видения являются следствием его отравления или сговора. Они начинают обвинять окружающих людей в том, что они их бросили и отдали на расправу врачей, которые ставят над ними эксперименты.
Отличия между истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями
Их главным отличием считается выражающая направленность во внешний мир, а также связь с действительно существующими предметами и людьми. Истинная галлюцинация - это когда человек видит воображаемое пятно на реальном кресле, слышит звук за дверью, ощущает запах пищи или аромат духов. Псевдогаллюцинацией можно назвать исключительно его внутренние ощущения, которые никак не связаны с окружающими вещами. Больной может чувствовать у себя в теле инородные предметы, слышать в голове голоса людей. Также у него могут появиться боли, вызванные обманом восприятия.
Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций и уровнем опасности для окружающих. Такая патология не зависит от мыслей, воспоминаний или ситуаций, прожитых человеком. У них навязчивая форма, обвиняющий и императивный характер. Больной, который страдает от псевдогаллюцинаций, может быстро сойти с ума, навредить окружающим и покончить жизнь самоубийством.
Причины галлюцинаций
Поводом для помрачения сознания, с наличием истинных зрительных галлюцинаций, могут стать психические, соматические заболевания, хронический стресс, а также прием лекарственных препаратов, негативно сказывающихся на нервной системе. Среди психических заболеваний спровоцировать галлюцинации могут:
- Острая форма шизофрении.
- Приступы эпилепсии.
- Психоз.
Среди соматических заболеваний способствовать галлюцинациям могут следующие патологии:
- Опухоль головного мозга, сотрясения или травмы.
- Различные инфекции, которые поражают мозг.
- Болезни, сопровождаемые лихорадочными приступами.
- Инсульт.
- Атеросклероз.
- Тяжелое отравление.
Также обман сознания может настигнуть после приема:
- Алкоголя в больших дозах.
- Наркотиков.
- Транквилизирующих лекарств.
- Антидепрессантов.
- Психостимуляторов.
- Отдельных видов растений, отравляющих организм (белладонны, дурмана, ядовитых грибов и т.д).
Диагностика галлюцинаций
Очень важно уметь отличать настоящие галлюцинации от иллюзий. Если человеку кажется, что диван, который находится перед ним, изменил свою форму и превратился в зверя, или вешалка стала похожа на человеческую тень - он видит иллюзию. А вот когда пациент утверждает, что видит животного, предмет или человека, на пустом месте, - его настигла галлюцинация.
Иллюзия - это искаженное восприятие реального предмета. Если человеку что-то померещилось, после замечания близкого друга он всегда согласится с этим, убеждаясь, что это всего лишь обман зрения. Когда человеку привиделась настоящая истинная галлюцинация - он никогда не согласится с тем, что она не реальна. После долгих убеждений он может сделать видимость того, что принял чужую точку зрения, но на самом деле, обман сознания будет всегда для него явью.
Иллюзии могут возникнуть у абсолютно здорового человека. К примеру, ему может показаться, что за углом темного переулка стоит таинственный незнакомец. Такое явление может стать результатом боязни темноты или повышенной осторожности. Приблизившись к источнику страха, человек может сам убедиться, что иллюзия появилась из-за неудачного отражения находящегося рядом предмета или проезжавшей рядом машины. Такие ситуации вполне нормальны для здорового человека, так как у всех существуют собственные страхи и опасения перед окружающим миром.
Страдающий от галлюцинаций, наоборот, является больным человеком, которому крайне необходима помощь врачей. Если родственники или друзья вовремя не направят его на лечение, последствия могут быть весьма плачевны как для самого больного, так и для близких ему людей.
Изменения в поведении личности легко заметить при появлении истинных и ложных галлюцинаций. Их отличие при этом может сыграть серьезную роль в безопасности окружающих. Ложные галлюцинации намного опасней истинных. Такой человек будет вести себя очень настороженно, постоянно бормотать что-то, разговаривать шепотом с воображаемыми людьми, стараться не привлекать к себе лишнее внимание.
При обнаружении у кого-то из друзей или знакомых признаков галлюцинации необходимо попытаться обсудить их с больным. Если он действительно видит галлюцинацию, а не иллюзию, следует дать ему легкое успокоительное, а затем уложить спать. После этого нужно срочно позвонить в скорую помощь и сообщить обо всех симптомах.
Для истинных галлюцинаций характерна проекция в окружающую среду, они естественным
образом вписываются в неё, носят такие же признаки реальности, как и окружающие предметы.
Больные убеждены, что окружающие испытывают те же переживания, но по непонятным причинам
скрывают это. Истинные обманы восприятия обычно влияют на поведение больного, которое
становится соответствующим содержанию галлюцинаторных образов. Истинные галлюцинации
обычно появляются или усиливаются в вечернее время.
Истинные галлюцинации чаще наблюдают при экзогенных психозах, псевдогаллюцинации
характерны для эндогенных расстройств, в первую очередь для шизофрении (входят в синдром
Кандинского-Клерамбо), их интенсивность не зависит от времени суток.
О наличии галлюцинаторных переживаний можно узнать не только со слов пациента и его
родственников, но и по объективным признакам галлюцинаций, которые отражаются в поведении
больного.
Галлюцинации относятся к психотическому уровню расстройств, их лечение лучше проводить в
стационарных условиях, а императивные галлюцинации являются обязательным условием
недобровольной госпитализации.
Галлюцинации составляют основу галлюцинаторного синдрома. Длительно существующие,
непрекращающиеся галлюцинации, чаще всего вербальные, обозначают термином галлюциноз.
Психосенсорные расстройства (нарушения сенсорного синтеза)
Нарушением сенсорного синтеза называют расстройство восприятия, при котором реально
существующий (в отличие от галлюцинаций) воспринимаемый объект узнаётся правильно (в отличие
от иллюзий), но в изменённой, искажённой форме.
Различают две группы психосенсорных расстройств - дереализацию и деперсонализацию.
Дереализация - искажённое восприятие окружающего мира. В высказываниях больных
дереализация может носить неопре- делённый, трудно вербализируемый характер. Переживается
чувство изменённости окружающего мира, который становится каким-то иным, не таким, как
прежде. Не так стоят дома, не так передвигаются люди, город выглядит камуфляжным и т.д. Для
больных, находящихся в депрессии, свойственны высказывания, что мир потерял краски, стал
тусклым, размытым, нежизненным. В других случаях переживания дереализации выражаются
вполне определёнными понятиями. Это касается, прежде всего, искажения формы, размеров, веса и
цвета воспринимаемого объекта.
- Микропси я - восприятия предмета в уменьшенных размерах, макропсия - в увеличенных,
метаморфопсия - в искажённой форме (ломаным, наклонившимся, деформированным и др.). Один из
больных периодически с громким
криком «пожар» выбегал из палаты, так как воспринимал всё окружающее его в ярко-красном
- Дереализация м ожет проявляться феноменами deja vu, deja eprouve, deja entendu - восприятие
индивидом ситуации, как уже когда-то виденной, слышанной или пережитой.
К дереализации также относят нарушение восприятия времени и пространства. Больные в
маниакальном состоянии воспринимают время более быстрым, чем в реальности, в депрессивном -
как замедленное. Находящиеся в состоянии интоксикации в результате курения гашиша испытывают
чувство, что рядом находящиеся предметы находятся на расстоянии десятков метров от них.
Деперсонализация может быть представлена двумя вариантами: соматопсихическим и
аутопсихическим:
Соматопсихическая деперсонализация, или нарушение схемы тела, представлена переживаниями
изменения размеров тела или его частей, веса и конфигурации. Больные могут заявлять, что они
настолько выросли, что не умещаются в своей постели, голову из-за утяжеления невозможно
оторвать от подушки и т.д.;
Аутопсихическая деперсонализация выражается в переживании чувства изменённости своего
«Я». В таких случаях больные заявляют, что изменились их личностные свойства, что они стали
хуже, чем ранее, перестали тепло относиться к родственникам и друзьям и т.п.
Дереализация чаще возникает при психических расстройствах экзогенной этиологии.
Соматопсихическая деперсонализация также типична для экзогенных заболеваний, аутопсихическая
деперсонализация - для эндогенных.
Деперсонализационно-дереализационный синдром может осложняться бредом, депрессией,
психическими автоматизмами и другими расстройствами психической деятельности.
Галлюцинации - мнимые восприятия, не имеющие объективного раздражителя. Галлюцинации
разделяются по органом, чувств: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые,
висцеральные; по содержанию: нейтральные, комментирующие, устрашающие, императивные; по
форме: простые, сложные и смешанные.
Псевдогаллюцинации, их диагностические признаки.
Псевдогаллюцинации имеют целый ряд признаков, отличающих их от истинных галлюцинаций.
Они лишены признаков реальности, не вписываются в окружающую среду, воспринимаются как
нечто инородное, странное, отличное от прежних ощущений (например, сквозь сидящего на стуле
человека видна спинка стула; находящийся неподалёку тигр с оскаленными зубами не вызывает
чувства страха, а скорее любопытства [В.Х. Кандинский]).
Проецирование галлюцинаций внутри тела. Больной слышит голоса не ухом, а внутри головы,
видит образы, расположенные в животе или грудной клетке.
Переживание чувства «сделанности» галлюцинаций. Пациент не сам видит образ, а ему его
голову микрофон. Если зрительная галлюцинация проецируется вовне, но обладает выше
перечисленными признаками, она может быть отнесена к псевдогаллюцинации. Больные с
псевдогаллюцинациями свои переживания считают личным делом и не полагают, что окружающие
испытывают те же переживания.
Нередко псевдогаллюцинации, если они не носят императивный характер, не отражаются на
поведении пациента. Даже близкие родственники больного месяцами могут не догадываться, что он
испытывает галлюцинации.
Особо выделяют псевдогаллюцинации, которые отличаются от истинных тремя признаками:
проецируются вне реального поля зрения, чаще всего в голове;
носят характер сделанности ("вкладывают мысли", "показывают видения", "причиняют
носят характер отчужденности (больные подчеркивают особый характер этих
галлюцинаций, отличая их от реальных объектов)
Расстройства памяти. Корсаковский синдром .
Внимание - направленность и сосредоточенность психики на определенных объектах. Различают
пассивное и активное внимание. Основные качества внимания: объем, устойчивость и
переключаемость. При астенических состояниях, как правило, наблюдается истощаемость и
отвлекаемость. Трудность привлечения внимания можно отметить у возбужденных и у
маниакальных больных.
Память - обеспечивает связь настоящих психических процессов с прошлыми; является
отражением прошлого опыта, заключающимся в запоминании, хранении и последующем
воспроизведении информации. Память бывает кратковременной и долговременной.
Структура памяти:
* восприятие - рецепция;
* запоминание - ретенция;
* воспроизведение - репродукция.
Классификация:
филогенетическая и онтогенетическая;
по рецепторам: зрительная, слуховая и т.д.
образная, двигательная (кинестетическая), эмоциональная;
по типу фиксации: механическая, логически смысловая;
эйдетизм - феноменальная память.
Количественные расстройства памяти:
*Гипермнезия - характеризуется легкостью воспроизведения прошлого опыта, наблюдается при
маниакальных состояниях, иногда при лихорадке.
*Гипомнезия - ослабление памяти; встречается при старении, атеросклерозе, после черепно-
мозговых травм.
*Амнезия - отсутствие воспоминаний на события определенного промежутка времени.
Ретроградная амнезия - отсутствие воспоминаний о событиях, предшествующих началу заболевания.
Антероградная амнезия - на события после начала заболевания. Фиксационная - не запоминаются
события, происходящие в данный момент времени.
Качественные расстройства памяти – парамнезии:
*Псевдореминисценции - неправильное воспроизведение во времени, в месте или
последовательности событий, которые были в действительности.
*Конфабуляции - заполнение пробела памяти вымыслами, фантастическими событиями.
*Криптомнезии - искажение памяти, псевдоплагиат, больные приписывают себе чужие
изобретения, произведения, путают сновидения с явью.
*Экмнезии - перенос событий прошлого в настоящее (при старческой деменции).
*Анакфория - воспоминание при напоминании.
*Дисмнезия - отнесение событий к несоответствующим им периодам жизни.
*Симптомы «уже пережитого», «уже виденного», когда больной в незнакомом месте всё
воспринимает как уже ранее пережитое, виденное; и, наоборот, симптомы «никогда не виденного»,
«никогда не пережитого», при которых знакомая обстановка переживается как ранее неизвестная.
Синдромы нарушения памяти:
* Амнестический синдром проявляется в прогрессирующей гипомнезии. Память снижается от
настоящих событий к прошлым, от простого к сложному, от знаний к навыкам (закон Рибо).
* Корсаковский синдром включает в себя фиксационную амнезию, конфабуляции,
псевдореминисценции, нарушение ориентировки («одномоментное существование»), отсутствие
критики. Этот синдром наблюдается при алкогольном психозе и при многих органических
поражениях мозга. Впервые был описан С.С. Корсаковым при алкогольном полиневрите в 1887 году.
По степени надёжности ретенции и содержательности выделяют кратковременную и
долговременную память. Кратковременную память называют также оперативной, поскольку она
позволяет фиксировать и удерживать в актуальном поле сознания события, происходящие в данный
момент. Она обеспечивается, главным образом, физиологическим механизмом циркуляции
электрических импульсов по замкнутой цепи нейронов. Долговременная память позволяет
воспроизводить информацию, усвоенную в далеком прошлом, в её основе лежат структурные
изменения в молекулах нуклеиновых кислот (ДНК, РНК). Эта информация сохраняется более
надёжно, поэтому при возрастных или болезненных расстройствах памяти сначала забываются
события недавнего прошлого, а затем - более отдалённого. Описанная особенность регрессии памяти
носит название закона Рибо.
Способность к запоминанию и воспроизведению информации, так же как и качественные
особенности памяти, индивидуально варьирует в широком диапазоне; так у одних людей
преобладает зрительная, у других - слуховая память (например, иногда во время письма, чтобы
вспомнить, как правильно пишется слово, его произносят вслух), у третьих - моторная.
По-разному могут изменяться мнестические функции и при психических заболеваниях. Чаще
всего расстройства памяти связаны с органическим поражением головного мозга. В этих случаях они
отличаются стойкостью и необратимостью. В то же время они могут возникать и при нарушении
других сфер психического функционирования. Так, например, нарушения ясности сознания или
концентрации внимания, возникающие при ускорении мышления у больных с маниакальным
синдромом, могут нарушить процессы запоминания и последующего воспроизведения информации.
Патология памяти
Гипермнезия
Гипермнезия - патологическое усиление функций памяти. При этом запоминание может
оставаться на обычном уровне, а воспроизведение - резко усиливаться. Наплывы воспоминаний у
больных приобретают хаотический характер, что понижает способность к концентрации внимания и
уменьшает продуктивность мышления и психической деятельности в целом. Подобные нарушения
наблюдают в маниакальной фазе МДП, при эйфорических состояниях, шизофрении, они также могут
сопутствовать эпилептическим пароксизмам, например, во время ауры или психосенсорного
приступа. Явления гипермнезии возможны у больных со сравнительно лёгкими (невротическими)
расстройствами психики.
Гипомнезия
Гипомнезия - болезненное снижение памяти. При этом расстройстве обычно страдают все её
составляющие. Больные забывают даты безусловно известных им событий, например начала и
окончания Великой Отечественной войны, дни рождения близких людей, содержание прочитанных
книг, просмотренных кинокартин и т.д. Пациентам приходится записывать важную для них
информацию. Нередко при этом наблюдают симптом анэкфории, при котором воспроизведение
названий известных предметов, имён близких людей, «выскочивших из памяти» слов возможно не
иначе, как при подсказке со стороны. Чаще всего гипомнезия носит прогрессирующий (в
соответствии с законом Рибо) характер и возникает при органических, в первую очередь сосудистых,
заболеваниях головного мозга (гипертоническая болезнь, атеросклероз). В то же время она может
быть вызвана и преходящими функциональными расстройствами невротического характера
(например, при психогенной астении).
Амнезия - утрата способности сохранять и воспроизводить ранее усвоенную информацию, а в
некоторых случаях и невозможность фиксировать её. При органических поражениях мозга амнезия
может распространяться на продолжительные промежутки времени, в то время как, например, при
истерии носит фрагментарный характер и связана с выпадением из памяти эмоционально негативных
эпизодов.
Конградная амнезия - амнезия на период состояния нарушенного сознания, чаще всего
выключения. Она объясняется не столько расстройством функции памяти, сколько невозможностью
восприятия информации, запоминания её, например, во время комы или сопора.
Ретроградная амнезия - утрата воспоминаний о событиях, предшествовавших возникновению
заболевания или состояния, сопровождавшегося нарушением сознания (например, состояния сопора
при менингите или ЧМТ).
При антероградной амнезии из памяти больного выпадает отрезок времени после завершения
острого или острейшего проявления болезненного состояния, например судорожного припадка,
мозговой травмы, и восстановления ясности сознания. При этом больные правильно ориентируются
в окружающем, доступны контакту, правильно отвечают на вопросы, однако позднее оказываются не
в состоянии воспроизвести эти события.
Нередко имеет место сочетание ретро- и антероградной амнезии, в этих случаях констатируют
смешанную, ретроантероградную амнезию.
Фиксационная амнезия - резкое снижение или полная утрата способности запечатлевать и
удерживать в памяти события, происходящие в настоящий момент. Больные не в состоянии
запомнить только что услышанную, увиденную и прочитанную информацию, однако могут
сохранять воспоминания о событиях, имевших место раньше, и нередко не утрачивают
профессиональных навыков. Ограниченная способность к интеллектуальной деятельности также
может сохраняться. В то же время фиксационная амнезия иногда приводит к настолько выраженной
дезориентировки больных в окружающем и собственной личности, что делает их практически
беспомощными, не способными к какой-либо целенаправленной деятельности. Этот симптом
является основным нарушением при корсаковском синдроме.
Парамнезии
Парамнезии - ложные воспоминания. Они представляют собой заполнения амнестического
дефекта, провала памяти фиктивными воспоминаниями, которые выглядят тем более нелепыми, чем
более выражено общее интеллектуальное снижение больных. В некоторых случаях парамнезии
представляют собой вариант вре-
менной деперсонализации с невозможностью точной датировки биографических событий во
В первую очередь это касается симптома псевдореминисценций, при котором реальные события
прошлого переносятся больными в настоящее. Например, на вопрос о том, чем стационарная больная
занималась вчера, она сообщает, что с большим удовольствием слушала «Пиковую даму» в оперном
театре. Другая пожилая больная, уже два года находившаяся в отделении, отвечая на тот же вопрос,
рассказала, как ходила в лес за грибами, работала в поле, доила корову. И в первом, и во втором
случае упомянутые события не только могли иметь место в жизни больных, но и действительно
происходили в другие отрезки времени.
Конфабуляции - замещение провала памяти вымышленными событиями фантастического,
нереального характера, которые не могли иметь место в принципе. Симптом конфабуляций обычно
наблюдают при выраженном интеллектуальном снижении с утратой критики. Заполнение
амнестического дефекта происходит на основе патологического фантазирования либо на основе
бредовой реконструкции прошлого, наблюдающейся чаще всего у больных с фантастическим бредом
величия (конфабуляторный бред). Эти больные не столько утрачивают воспоминания о
произошедших событиях, сколько интерпретируют их с точки зрения представления о самих себе в
настоящем. Эти фантастические воспоминания входят в структуру или представляют собой один из
вариантов парафренного синдрома.
К парамнезиям также относят криптомнезии, выражающиеся в том, что больные приписывают
своему творчеству воспоминания, почерпнутые из книг, рассказы о событиях, случившихся с
другими людьми или произошедшие во сне. Эти пациенты могут приписывать себе произведения
корыстной заинтересованности отличают криптомнезии от плагиата.
Корсаковский амнестический синдром
Корсаковский амнестический синдром был впервые описан С.С. Корсаковым в 1887 г. как
специфическое проявление алкогольного психоза. Описание корсаковского психоза, наряду с
мнестическими расстройствами, включало неврологические нарушения в виде алкогольной
полиневропатии. В дальнейшем оказалось, что наблюдаемые при этом алкогольном психозе
расстройства кратковременной памяти не специфичны и могут возникать при самых разных
органических заболеваниях мозга.
Клинические проявления прогрессирующего снижения кратковременной памяти включают
следующие симптомы:
Фиксационную амнезию, т.е. невозможность ретенции событий, происходящих в настоящем.
Фиксационная амнезия в некоторых случаях (при острых мозговых процессах) может
сопровождаться ретро- и антероградной амнезией;
Амнестическую дезориентировку вследствие невозможности сохранить в памяти информацию о
событиях, происходящих в реальной действительности. Как правило, аллопсихическая
амнестическая дезориентировка сочетается с дезориентировкой в собственной личности;
Парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии).
При корсаковском синдроме, развившемся вследствие длительно текущих хронических
заболеваний головного мозга, прогноз обычно плохой. В случаях острого поражения мозга надежды
на положительную динамику достаточно реалистичны, хотя полного восстановления функций
памяти, как правило, не происходит.
Если при опросе врач подозревает начало острого психоза, а галлюцинации отсутствуют, то их возникновение можно спровоцировать, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и попросить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). (симптом Ашаффенбурга), (симптом Рейхардта).
психосенсорными расстройствами, или эритропсия, желтое окрашивание - ксантопсия), их размеров (увеличение - макропсия, уменьшение - микропсия), формы и поверхности (метаморфопсия),
расстройство схемы тела,
Дереализация и деперсонализация
Дереализацией Деперсонализация
Синдром галлюциноза
Галлюциноз -
11. Сенестопатии и соматические ощущения. Диф. диагностика. Клиническое значение.
Сенестопатии - симптом психических расстройств, проявляющийся крайне разнообразными, всегда чрезвычайно субъективными, необычными ощущениями в теле, неопределенный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать испытываемое чувство. У каждого больного оно совершенно уникальное, не схожее с ощущениями других больных: одни сравнивают его с шевелением, трепетом, бурлением, вытягиванием, сжиманием; другие не находят в языке слов, адекватно отражающих их чувства, и выдумывают собственные определения («хвыкает в селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»). Иногда сенестопатии напоминают соматические жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчеркивают психологический, неорганический характер расстройств («чувствую, что слипается анус», «кажется, что отрывается голова»). При сравнении с физическим чувством боли пациенты четко указывают на значительное отличие («лучше, уж, чтоб просто болело, а то ведь прямо наизнанку выворачивает»).
Нередко сенестопатии сопровождаются мыслями о наличии какой-либо соматической болезни. В этом случае состояние обозначается как сенестопатически-ипохондрический синдром
Сенестопатии не являются нозологически специфичным симптомом: они могут встретиться при мягких неврозоподобных формах шизофрении и различных органических поражениях головного мозга, сопровождающихся мягкой неврозоподобной симптоматикой. При шизофрении обращает на себя внимание диссоциация между мягким, казалось бы, несущественным характером симптома и выраженной дезадаптацией больных.
Так, один из наших больных не смог дальше работать токарем, потому что постоянно чувствовал «холодок во рту», другой бросил учебу в институте, потому что беспрерывно ощущал «мягкую теплую субстанцию, похожую на тесто, стекающую вниз по поверхности мозга». При органических поражениях головного мозга сенестопатии приобретают особенно вычурный, сложный характер.
12. Иллюзии, их клинические варианты
Иллюзии - это расстройства, при которых реально существующие объекты воспринимаются как совершенно другие предметы и объекты.
От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей при затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире. Так, ошибки вполне естественны в затемненном помещении или при значительном шуме, особенно у людей со снижением слуха и зрения. Пользующемуся слуховым аппаратом может казаться, что люди, разговаривая между собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия.
Возникновение ошибок у здорового человека нередко связано с наличием у него установки на восприятие определенного объекта, с состоянием ожидания. Так, грибник в лесу легко принимает яркий осенний листок за шляпку гриба.
Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастическим, неожиданным характером, возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой формирования таких иллюзий служит помраченное или аффективно-суженное сознание.
Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвычайной тревоги и чувства страха, наиболее отчетливо прослеживаются у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что преследователи окружают их со всех сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат свое имя, оскорбления, угрозы. В нечаянных восклицаниях окружающих им мерещатся слова «война», «расстрел», «шпион». Больной спасается от погони бегством, но в разных районах города улавливает в речи прохожих все новые фразы, сообразные испытываемому им страху.
Парэйдолические иллюзии (парэйдолии) - это сложные фантастические образы, насильственно возникающие при рассматривании реальных предметов. При этом, помимо воли больного, нечеткий, неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей»; цветы, изображенные на чайной чашке, воспринимаются как «злые глаза совы»; пятна на скатерти принимаются за «скопище тараканов». Парэйдолические иллюзии - довольно грубое расстройство психики, обычно предшествующее появлению галлюцинаций и чаще всего наблюдающееся в инициальном периоде делириозного помрачения сознания (например, при белой горячке или инфекциях с выраженной интоксикацией и лихорадкой).
От парэйдолических иллюзий следует отличать естественное желание здоровых людей «пофантазировать», рассматривая облака или морозный рисунок на стекле. У художественно одаренных людей бывает развита способность к эйдетизму - возможность чувственно, живо представлять воображаемые объекты (например, дирижер при чтении партитуры может отчетливо слышать в голове звучание целого оркестра). Однако здоровый человек всегда четко различает реальные и воображаемые объекты, способен в любой момент по своему желанию остановить поток представлений.
13. Галлюцинации, их клинические варианты
Галлюцинации - это расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действительности ничего нет. Галлюцинации указывают на наличие грубого расстройства психики (психоза) и в отличие от иллюзий не могут наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встречаются как изолированное расстройство (см. раздел 4.5) и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачение сознания, бред, психомоторное возбуждение), поэтому для установления диагноза и формирования соответствующей терапевтической тактики следует тщательно проанализировать особенности проявления данного симптома у конкретного больного.
Существует несколько подходов к классификации галлюцинаций. Наиболее старый и традиционный способ - разделение по органам чувств. Таким образом выделяютзрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Кроме того, нередко встречаются проистекающие из внутренних органов галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сопровождаться ипохондрическими идеями и иногда напоминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Так, одна больная шизофренией довольно ясно ощущала у себя внутри дракона, голова которого протягивалась сквозь ее шею, а хвост вылезал через задний проход. Различие галлюцинаций по органам чувств несущественно для диагностики. Следует лишь отметить, что зрительные галлюцинации значительно чаще встречаются при острых психозах и обычно нестойки; слуховые, напротив, нередко указывают на хронический стойкий психоз (например, при шизофрении).
Возникновение вкусовых и особенно обонятельных галлюцинаций при шизофрении обычно свидетельствует о злокачественном, резистентном по отношению к терапии варианте психоза.
Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для появления которых требуется наличие определенных условий, например сонное состояние больного. Галлюцинации, возникающие при засыпании, называются гипнагогическими, при пробуждении - гипнопомпическими. Хотя эти симптомы не относятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка возникают у здоровых людей, однако при тяжело протекающих соматических заболеваниях и алкогольном абстинентном синдроме они служат ранним признаком начинающегося делирия и указывают на необходимость начать специфическое лечение.
Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечаются при нарколепсии
Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук колес; голоса в голове при включении телевизора; слуховые галлюцинации, возникающие под душем. С прекращением действия раздражителя обманы восприятия могут исчезать. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что воображаемые образы воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его.
Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдаются у лиц внушаемых, с демонстративными чертами характера и особенно ярко проявляются при истерических реактивных психозах. В этом случае они возникают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией, отражают важнейшие переживания человека (женщина, потерявшая мужа, разговаривает с его фотографией, слышит как муж ходит, поет ей колыбельную песню).
Шарль Бонне описал возникновение галлюцинаций у людей с резким снижением зрения (старческой катарактой). Подобные состояния позднее были замечены и при поражении слуха. Возможно, что в генезе подобных галлюцинаций играет роль механизм сенсорной депривации (например, при длительном пребывании человека в темной пещере).
По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные.
Примером элементарных галлюцинаций являются акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мышки, мелькания, точки перед глазами). Элементарные галлюцинации чаще указывают на неврологическое заболевание, поражение первичных зон коры мозга (при опухолях мозга, сосудистом поражении, в области эпилептогенного склеротического очага).
Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные галлюцинации, при которых человек слышит несуществующую речь весьма различного содержания. Выделяют следующие варианты вербальных галлюцинаций:комментирующие (замечания по поводу совершаемых человеком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), угрожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасиловать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора группы своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного). Вербальные галлюцинации чаще воспринимаются человеком как вмешательство в его личную жизнь. Даже при благожелательном характере они нередко вызывают у больного раздражение. Пациенты внутренне сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять команды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодолеть настойчивые требования голоса, могут под воздействием императивных галлюцинаций совершить убийство, выпрыгнуть в окно, наносить себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе глаз. Все это позволяет рассматривать императивные галлюцинации как показание к недобровольной госпитализации.
Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (например, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.
Очень важным для проведения диагностического поиска является разделение обманов восприятия на истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Последние были описаны В.Х.Кандинским (1880), который заметил, что в ряде случаев галлюцинации значительно отличаются от естественного процесса восприятия окружающего мира. Если при истинных галлюцинациях болезненные фантомы идентичны реальным объектам: наделены чувственной живостью, объемом, непосредственно связаны с предметами обстановки, воспринимаются естественно, как бы через органы чувств, то при псевдогаллюцинациях одно или несколько из этих свойств может отсутствовать. Поэтому псевдогаллюцинации расцениваются больным не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что при псевдогаллюцинациях человек видит не предметы, а «образы предметов», улавливает не звуки, а «образы звуков». В отличие от подлинных предметов псевдогаллюцинаторные зрительные образы лишены телесности, весомости, находятся не среди существующих предметов, а в эфире, в другом воображаемом пространстве, в сознании больного. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука - тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слухом». Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывается воздействие, что образы специально вкладываются им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздействия. Иногда пациенты сравнивают вербальные псевдогаллюцинации со звучащими мыслями, не различая при этом по тембру, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине. Если при истинных галлюцинациях звуки и воображаемые объекты, как и реальные предметы, находятся снаружи от больного (экстрапроекция), то при псевдогаллюцинациях они могут исходить из тела больного, его головы (интрапроекция) или приниматься из областей, недоступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувственного горизонта), например с Марса, из другого города, из подвала дома. Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями адекватно их представлению о сути наблюдаемых ими явлений: они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых преследователей, по большей части уверены, что окружающие не могут воспринимать такие же образы, поскольку те якобы передаются специально для больного. Можно перечислить множество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истинных (табл.2.2.1), однако следует учитывать, что у одного больного не бывает всех перечисленных признаков одновременно, поэтому к псевдогаллюцинациям следует относить любую галлюцинацию, по одному или по ряду признаков существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окружающего мира.
Основные признаки истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций
| Истинные галлюцинации | Псевдогаллюцинации |
| Наделены всеми свойствами реальных предметов: телесностью, весомостью, ярким звучанием | Лишены чувственной живости, естественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъемны |
| Проецируются в реальное пространство, непосредственно окружающее больного, тесно связаны с конкретными предметами обстановки, взаимодействуют с ними | Проецируются в воображаемое пространство, исходят либо из тела больного (интрапроекция), либо из областей, недоступных его анализаторам, не соприкасаются с предметами реальной обстановки и не заслоняют их собой |
| Существует уверенность в естественном способе получения информации о воображаемых предметах и явлениях через анализаторы | Производят впечатление насильственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психологического воздействия |
| Больной уверен, что все окружающие воспринимают те же самые предметы точно так же, как он | Больной считает, что образы передаются ему специально и недоступны органам чувств окружающих |
| Больной поступает с воображаемыми предметами, как с реальными: пытается взять их в руки, убегает от преследователей, нападает на врагов | Больной не может убежать от галлюцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на любом расстоянии, зато иногда пытается «экранировать» свое тело от воздействия |
| Воспринимаются как угрожающие жизни и физическому здоровью пациента | Воспринимаются как попытка психического насилия, стремление поработить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума |
| Как правило, нестойки, остро возникают, нередко усиливаются в вечернее время | Чаще возникают при хронических психозах, довольно резистентны к терапии, не зависят от времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсем |
В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации вполне соответствуют понятию «галлюцинации»: являются признаком психоза, больные обычно не могут относиться к ним критически, поскольку воспринимают их как вполне объективное явление, невзирая на их отличие от обычных, реальных предметов. В связи со сказанным заметим, что некоторые психиатры, считая термин «псевдогаллюцинации» не вполне удачным, употребляют вместо него более осторожное название «галлюциноиды» [Осипов В.П., 1923; Попов А.Е., 1941].
Истинные галлюцинации не представляют собой нозологически специфичного явления, могут наблюдаться при широком круге экзогенных, соматогенных и органических психозов. Принципиально возможно их появление и при остром приступе шизофрении (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или соматическом заболевании). Однако наиболее ярко они проявляются при делириозном помрачении сознания
Псевдогаллюцинации отличаются от истинных большей специфичностью. Хотя они не рассматриваются как патогномоничный симптом, однако в клинической практике значительно чаще, чем при каком-либо другом заболевании, встречаются при параноидной шизофрении Псевдогаллюцинации - важная составная часть характерного для шизофрении синдрома психического автоматизма Кандинского- Клерамбо. Приведем пример.
Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом состоянии больные не могут скрыть от врача значимых для них переживаний. После лечения, а также у больных в подостром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям. Сознавая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать то, что галлюцинации продолжают беспокоить их. В этом случае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности поведения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто отвлекается от разговора, замолкает, углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, чтобы звуки в отделении не заглушали внутренние голоса.
Следует учитывать, что с помощью психологического внушения можно вызвать галлюцинации и у здорового человека (например, при гипнозе), поэтому в сложных экспертных случаях нужно особенно осторожно строить беседу с больным, не провоцируя его на излишнюю подозрительность. Если пациент, не производящий впечатления душевнобольного упоминает, что испытывает галлюцинации, нужно попросить его самостоятельно, без наводящих вопросов подробно рассказать о переживаниях. Как правило, пациент, симулирующий галлюцинации, не может описать их детально, поскольку не имеет чувственного опыта. Однако врач, уверенный в наличии у больного галлюцинаций (например, при очередном обострении хронического психоза), может преодолеть нежелание собеседника рассказывать об испытанном категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем говорили голоса вчера вечером?», «Что вы видите?». На методике внушения основаны и отдельные симптомы, позволяющие своевременно выявить у больного готовность к возникновению галлюцинаций (например, в дебюте алкогольного делирия). Если при опросе врач подозревает начало острого психоза, а галлюцинации отсутствуют, то их возникновение можно спровоцировать, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и попросить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). Другие возможные приемы - предложить пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети, при этом больной беседует с воображаемым собеседником(симптом Ашаффенбурга), можно попросить больного «прочитать», что «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта).
Необходимым условием, позволяющим достоверно выявить галлюцинации, является и доверительное отношение больного к собеседнику. Иногда он делится со своими родными или, наоборот, случайными людьми переживаниями, о которых не рассказывает врачу. Эротические переживания, циничные оскорбления, жестокие образы больной, возможно, скроет в беседе с группой докторов, но охотно доверит их своему лечащему врачу.
14. Психосенсорные расстройства, клинические варианты.
Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)
Наряду с обманами восприятия встречаются расстройства, при которых не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются отдельные их качества - размер, форма, цвет, положение в пространстве, угол наклона к горизонту, тяжесть. Такие явления называются психосенсорными расстройствами, илирасстройствами сенсорного синтеза, примерами которых могут быть изменения цвета всех окружающих предметов (красное окрашивание - эритропсия, желтое окрашивание - ксантопсия), их размеров (увеличение - макропсия, уменьшение - микропсия), формы и поверхности (метаморфопсия), удвоение, чувство их неустойчивости, падения; поворот окружающего на 90° или 180°; ощущение, что потолок спускается и грозит придавить собой больного.
Одним из вариантов психосенсорных расстройств является расстройство схемы тела, проявляющееся крайне разнообразно у различных пациентов (ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки удлинились и «свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам»). При всей яркости переживаемых чувств больные сразу же замечают при контроле взором, что внутренние ощущения обманывают их: в зеркале они не видят ни «удвоенной головы», ни «сползающего с лица носа».
Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда объединяются с ними.
Дереализацией называют ощущение измененности окружающего мира, производящее впечатление «нереального», «чуждого», «искусственного», «подстроенного».Деперсонализация - это болезненное переживание собственной измененности пациента, утраты собственной идентичности, потери собственного Я. В отличие от психосенсорных расстройств нарушение восприятия не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути. Больные с дереализацией подчеркивают, что, подобно собеседнику, видят того же цвета и размера предметы, но воспринимают окружающее как-то неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и деревья - как театральные декорации», «окружающее доходит до сознания не сразу, как бы через стеклянную стену». Больные с деперсонализацией характеризуют себя как «потерявших собственное лицо», «утративших полноту чувств», «поглупевших» несмотря на то, что прекрасно справляются со сложными логическими задачами.
Дереализация и деперсонализация редко встречаются в качестве самостоятельных симптомов - обычно они включены в какой-либо синдром. Диагностическое значение этих феноменов во многом зависит от того, в сочетании с какой симптоматикой они наблюдаются.
Так, при синдроме острого чувственного бреда дереализация и деперсонализация выступают как преходящая продуктивная симптоматика, отражающая чрезвычайно выраженные чувства страха и тревоги, свойственные этому состоянию. Причины измененности окружающего больные видят в том, что, «возможно, началась война»; они поражены тем, что «все люди стали такими серьезными, напряженными»; уверены, что «что-то произошло, но никто не хочет» им «об этом рассказать». Собственная измененность воспринимается ими как катастрофа («может быть, я схожу с ума?!»). Приведем пример.
Психосенсорные расстройства, дереализация и деперсонализация могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов. Примерами подобной симптоматики являются приступы с чувством уже виденного (deja vu) или никогда не виденного (jamais vu) (Описаны также сходные симптомы deja entendu (уже слышанное), deja eprouve (уже испытанное), deja fait (уже сделанное) и др.). Во время подобного приступа человек, находящийся дома, может внезапно почувствовать, что оказался в совершенно незнакомой обстановке. Это чувство сопровождается выраженным страхом, растерянностью, иногда психомоторным возбуждением, но через несколько минут так же внезапно проходит, оставляя лишь тягостные воспоминания о пережитом.
Наконец, деперсонализация нередко служит проявлением негативной симптоматики, свойственной шизофрении. При мягком малопрогредиентном течении заболевания необратимые изменения личности в первую очередь становятся заметны самому больному и вызывают у него тягостное чувство собственной измененности, ущербности, утраты полноты чувств. При дальнейшем прогрессировании заболевания эти изменения, выражающиеся нарастающей пассивностью и равнодушием, замечают и окружающие.
Синдром галлюциноза
В первых 4 разделах данной главы были рассмотрены отдельные симптомы расстройств восприятия, однако, как мы уже убедились, для точной диагностики и формирования правильной тактики ведения больного более важна синдромальная оценка.
Галлюциноз - это относительно редко встречающийся синдром, выражающийся тем, что многочисленные галлюцинации (как правило, простые, т.е. в пределах одного анализатора) составляют основное и практически единственное проявление психоза. При этом не наблюдается других часто встречающихся психотических феноменов, бреда и расстройства сознания.
15. Дисморфоманический синдром.
Этот синдром характеризуется триадой признаков, к которым относятся:
1) страстная убежденность в наличии у себя какого-то воображаемого физического недостатка, неприятного для окружающих, а вслед за этим –
2) идеи отношения
3) угнетенное настроение.
Мысль о физическом недостатке может созревать постепенно или вспыхивать внезапно, как озарение, под действием случайных обстоятельств, порою имеющих весьма отдаленное отношение к воображаемому дефекту. Иногда в основе могут лежать действительные, но незначительные недостатки во внешности, Так, например, у мальчика при едва заметном намеке на гинекомастию однажды, случайно подслушанный им разговор о гермафродитах породил убежденность, что у него «женские груди».
Подобные переживания часто касаются лица («уродливое», «кривое», «круглое, как луна») или своей фигуры («толстые ляжки», «жирные ягодицы», «соломинки-ноги», слишком большие «медвежьи лапы» и т. п.). У мальчиков встречаются подобные же мысли о недостатках в строении полового члена - «слишком маленький», «кривой», «загибается в сторону» и т. п.
Рожденная как сверхценная идея, подобная мысль о физическом недостатке нередко постепенно достигает бредовой убежденности.
К дисморфомании присоединяются идеи отношения. Они нередко начинаются с непереносимости чужого взгляда (симптом Бехтерева). Подростки не выносят, когда на них смотрят посторонние, полагая, что разглядывают их недостаток. Они стараются остаться незамеченными, держаться в стороне, избегают появления перед глазеющей по сторонам публикой - в фойе, в вагонах транспорта, на пляже. Не ходят на уроки физкультуры, чтобы не появляться в обтягивающей тело спортивной форме, если воображаемый недостаток касается фигуры. Всячески стараются «прикрыть» свой недостаток: «слишком большой нос» постоянно закрывают шарфом, надевают чрезмерно просторную или наоборот очень туго обтягивающую тело одежду, которая, по их мнению, должна замаскировать или исправить дефект фигуры. При дисморфомании, касающейся гениталий, мальчики избегают общественных туалетов и бань. Под влиянием своих переживаний больные иногда требуют косметических операций («вырезать лишний жир из ягодиц», «выпрямить нос», «выровнять половой член» и т. п.). Реже они сами совершают над собой калечащие манипуляции. Убежденность в отталкивающей полноте может послужить основой для развития аноректического синдрома. Реже дисморфомании отходят на задний план, уступая другим обсессиям и фобиям. Дисморфоманические переживания нередко диссимулируются.
О них стараются не говорить, при расспросах даже отрицают.
Заподозрить наличие подобных переживаний можно по описанным особенностям поведения и по двум специальным симптомам. Один из них получил название симптома «зеркала» АбелиДельма. Больные подолгу, иногда часами, разглядывают в зеркале свое лицо или фигуру - в разных позах и ракурсах, снова проверяя и снова убеждаясь в наличии дефекта. Часто стараются делать это тайком от окружающих.
Другой симптом описан М. В. Коркиной (1959) - «симптом фотографии»: больные избегают фотографироваться даже в случае крайней нужды, например для того, чтобы получить паспорт, так как, по их мнению, на фотографии их «уродство» выступает особенно ярко. Следствием дисморфомании может быть нарастающая замкнутость, необщительность, а также негативное отношение к близким, на которых «срывают зло».
При вялотекущей шизофрении дисморфомания может держаться на протяжении ряда лет в качестве своеобразного «моносимптома», но чаще отмечается «полиморфизм дисморфоманий» - подростки находят у себя несколько физических недостатков сразу или то один, то другой. При всем этом они могут продолжать учебу, начинают работать, обнаруживают относительную социальную приспособленность, но остаются замкнутыми и необщительными. Эмоциональные изменения невелики и сказываются иногда лишь в раздраженно-холодном отношении к близким да в снижении эмоционального резонанса на волнения, беды и особенно радости окружающих, что сами подростки считают следствием сосредоточенности на своих переживаниях.
16. Нарушение ассоциативной деятельности, их характеристика
Расстройства ассоциативного процесса включают ряд нарушений способа мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности, стройности, целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены.
Ускорение мышления характеризуется не только обилием и бы